PMKP

Tanggal input

Inisial Nama Pasien

* hanya huruf depan saja contoh : Arisa Permata menjadi AP

Ruangan / Unit (pembuat laporan)

No RM

Umur

Penanggung Biaya Pasien

Tanggal dan waktu kejadian

Garis Besar Kejadian

Kronologis Kejadian

Jenis Kejadian / Insiden

Orang / unit yang pertama melaporkan

Kejadian terjadi pada

Kejadian menyangkut pasien

Lokasi Kejadian

Insiden Terjadi Pada Pasien (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) *

Unit / Departemen yang menyebabkan insiden/ yang bertanggung jawab

Akibat Insiden Terhadap Pasien

Tindakan yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian dan Hasilnya

Tindakan dilakukan oleh

Apakah Kejadian yang Sama Pernah Terjadi di unit kerja Anda?

Jika Ya, kapan dan langkah apa yang dilakukan untuk mencegah kejadian terulang kembali?

Bukti Dokumen

BROWSE

Tutup