Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
(PMKP) Online
Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Tanggal input
Inisial Nama Pasien
* hanya huruf depan saja contoh : Arisa Permata menjadi AP
Ruangan / Unit (pembuat laporan)
--Pilih Unit--
FARMASI
IGD
POLIKLINIK
RADIOLOGI
REKAM MEDIS
RUMAH TANGGA & PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
KASIR
SHINTA
SADEWA
LABORATORIUM
ARJUNA
NAKULA
HEMODIALISA
OK
ICU
BIMA
CSSD
GIZI
PPI
AKUNTING
KESLING & LAUNDRY
FISIOTERAPI
PEMASARAN DAN HUMAS
PENGELOLAAN JKN
PERSONALIA DIKLAT
SIRS
LOGISTIK FARMASI
CLEANING SERVICE
LOGISTIK UMUM
MANAJEMEN
MAINTENANCE
KEUANGAN
KOMITE ETIK
WISNU
KRESNA
No RM
Umur
--Pilih Umur--
0 - 1 Bulan
> 1 Bulan - 1 Tahun
> 1 Tahun - 5 tahun
> 5 Tahun - 15 Tahun
15 tahun - 30 tahun
> 30 Tahun - 65 Tahun
> 65 Tahun
Penanggung Biaya Pasien
--Pilih Penanggung Biaya Pasien--
Pribadi / Umum
Kontraktor
JKN / BPJS
Asuransi Swasta
Jamkesda
Tanggal dan waktu kejadian
Garis Besar Kejadian
Kronologis Kejadian
Jenis Kejadian / Insiden
--Pilih Jenis Kejadian / Insiden--
Kejadian Potensi Cedera
Kejadian Nyaris Cedera
Kejadian Tidak Cedera
Kejadian Tidak Diharapkan
Kejadian Sentinel
Orang / unit yang pertama melaporkan
--Orang pertama yang melaporkan kejadian--
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Unit
Kejadian terjadi pada
--Kejadian terjadi pada--
Pasien
Lainnya
Kejadian menyangkut pasien
--Kejadian menyangkut pasien--
Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Pasien IGD
Lainnya
Lokasi Kejadian
--Lokasi Kejadian--
FARMASI
IGD
POLIKLINIK
RADIOLOGI
REKAM MEDIS
RUMAH TANGGA & PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
KASIR
SHINTA
SADEWA
LABORATORIUM
ARJUNA
NAKULA
HEMODIALISA
OK
ICU
BIMA
CSSD
GIZI
PPI
AKUNTING
KESLING & LAUNDRY
FISIOTERAPI
PEMASARAN DAN HUMAS
PENGELOLAAN JKN
PERSONALIA DIKLAT
SIRS
LOGISTIK FARMASI
CLEANING SERVICE
LOGISTIK UMUM
MANAJEMEN
MAINTENANCE
KEUANGAN
KOMITE ETIK
WISNU
KRESNA
Lainnya
Insiden Terjadi Pada Pasien (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) *
--Pilih--
Penyakit Dalam dan Subspesialisnya
Anak dan Subspesialisnya
Bedah dan Subspesialisnya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisnya
THT dan Subspesialisnya
Mata dan Subspesialisnya
Syaraf dan Subspesialisnya
Anestesi dan Subspesialisnya
Kulit Kelamin dan Subspesialisnya
Jantung dan Subspesialisnya
Paru dan Subspesialisnya
Jiwa dan Subspesialisnya
Tidak Ada
Unit / Departemen yang menyebabkan insiden/ yang bertanggung jawab
--Pilih Unit terkait--
FARMASI
IGD
POLIKLINIK
RADIOLOGI
REKAM MEDIS
RUMAH TANGGA & PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
KASIR
SHINTA
SADEWA
LABORATORIUM
ARJUNA
NAKULA
HEMODIALISA
OK
ICU
BIMA
CSSD
GIZI
PPI
AKUNTING
KESLING & LAUNDRY
FISIOTERAPI
PEMASARAN DAN HUMAS
PENGELOLAAN JKN
PERSONALIA DIKLAT
SIRS
LOGISTIK FARMASI
CLEANING SERVICE
LOGISTIK UMUM
MANAJEMEN
MAINTENANCE
KEUANGAN
KOMITE ETIK
WISNU
KRESNA
Akibat Insiden Terhadap Pasien
--Pilih Akibat Insiden Terhadap Pasien--
Kematian
Cedera Berat / Cedera Irreversible
Cedera Sedang / Reversible
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera
Tindakan yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian dan Hasilnya
Tindakan dilakukan oleh
Apakah Kejadian yang Sama Pernah Terjadi di unit kerja Anda?
--Pernah Terjadi--
Ya
Tidak
Jika Ya, kapan dan langkah apa yang dilakukan untuk mencegah kejadian terulang kembali?
Bukti Dokumen
BROWSE
Simpan
Tutup